老年人是疾病的高发人群，常同时患有多种慢性疾病和老年综合征，因此病情异常复杂，这决定了老年医疗服务和管理的特殊性。为了给老年人提供一个良好的就医环境，全面而系统地解决老年人存在的各种心身疾病，在老年医疗服务过程中推荐采用多学科整合管理的服务模式。

8月29日下午太原西山老年病科针对一例85岁“衰弱综合征”患者，首次在出院评估中使用了多学科模式，对患者进行出院指导。该患者同时诊断：坠积性肺炎、脑梗死、上消化道出血、高血压3级（很高危）、重度骨质疏松等10余种疾病；老年综合评估结果为：衰弱、肌少症、跌倒倾向、中度混合性尿失禁、营养不良、轻度认知功能障碍。针对患者具体情况，老年病科医生赵伟进行了病历汇报；营养科主任韩文仙结合患者疾病状况以及食物的可获得性、管饲饮食的要求等，对患者的院外饮食进行了指导；康复医学科二病区刘晓帅主任针对居家康复的可行性进行了分析，同时用视频实例讲述了康复的必要性；临床药师刘欢针对患者的用药进行了合理指导；老年病科护士长赵丽珺将院外“管路”的维护及日常护理提出了自己的建议；老年病科周素艳主任随后和家属进一步沟通了患者的病情，展示了一些床上、床旁以及抗阻运动的视频，建议家属学习，进一步指导患者家属参与了整个会诊过程。

出院是患者从医疗环境回归到家庭和社区的过程，出院评估为住院期间的最后一次再评估，是根据患者的健康状况和连续性医疗服务的需要，确定能否出院或出院后是否需要转至其他医疗机构进行进一步的治疗、康复或护理。

出院评估多学科管理的适用对象：

1．多病共存，病情复杂的出院患者。

2．需要转至老年照护机构的患者。

3．需要提供高级医学护理服务的患者。

4．出院后需要提供心理或社会支持的患者。

5．具有老年综合征或老年问题发病风险的患者。

6．需要提供多学科团队协同服务的患者。

出院评估的多学科整合模式是对患者院内治疗的延伸，通过院外治疗以及康复等，促使患者尽早融入家庭，融入社会，尽一切可能提高老年人生存质量。出院评估多学科整合模式是太原西山医院为创建老年友善医院，切实发挥老年人的主观能动性，使老年患者得到最大的尊重和爱护的举措之一。

太原西山医院老年病科专家门诊时间：

周二上午  老年综合评估门诊

周四下午  衰弱与肌少症多学科门诊

太原西山医院老年病科护理站电话：6210681