医保通道
发布时间:2014/10/31 17:45:31   信息来源:西山总院   文:admin    图:佚名    浏览次数:

西山煤电集团公司职工总医院

各类医保政策宣传

        市职工医保:职工基本医疗保险最高支付限额为8万元/年,大病医疗保险最高支付限额为32万元/年;在一个医疗保险年度内,住院起付线标准:一级、二级、三级医院首次分别为300元、500元、800元,二次减半,三次及以上不再收取起付线;住院统筹内报销比例:一级、二级、三级医院分别为在职人员90%、86%、82%,退休人员95%、93%、91%,转外就医:在职人员77%,退休人员89%;职工医保急诊统筹内报销比例在职和退休人员同为70%,起付线不享受减免。离休干部住院期间使用医保用品,不论甲类、乙类均可记入统筹账户。

        居民医保:1、门诊统筹支付额度为成年人40元/年/人,学生及学龄前儿童25元/年/人。中小学生发生的意外伤害医疗门诊费用,也纳入城镇居民基本医疗保险范围,可按80%的比例报销,年最高支付限额为2000元。(因违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒及交通事故、医疗事故等原因发生的意外伤害除外)。2、报销比例:最高支付限额为7万元/年,大病医疗保险最高支付限额为40万元/年;在一个医疗保险年度内,住院起付标准是:一级、二级、三级医院首次为200元、400元、800元,二次减半,三次及以上不再收取起付线;住院统筹内报销比例:一级、二级、三级医院分别为85%、70%、60%,转外就医55%,参保人员连续缴费满两年的,从第三年起,待遇支付每年可增加1%,最高增加5%;居民医保急诊门诊费用不予报销,急诊转住院费用统筹内报销50%,起付线不享受减免。3、生育医疗费:连续缴费两年以上的参保居民,符合政策规定的费用由统筹基金限额支付1200元。4、门诊慢性病:参保满一年第二年继续缴费且符合疾病病种要求,可提出慢性申请。认定时间为一年两次,每年四月与十月办理。

        新农合医保:新农合医保年补偿额封顶线累计住院和慢病门诊合计为15万元(包括住院医疗费用补偿、特殊重大慢性病门诊补偿),起付线标准500元,补偿比例65%。

        1、住院分娩:正常产定额补偿500元,剖宫产按照比例补偿。2、住院患者⑴大型设备检查治疗费(CT、核磁、彩超、彩色多普勒、动态心电图、血流变、脑电地形图等)按60%纳入补偿,累计总额限价2000元⑵特殊治疗(物理治疗、康复项目等)按70%纳入补偿,累计限价600元⑶中医治疗(针灸、推拿、灸法等)按80%纳入,累计限价1000元⑷血液制品,纳入比例50%⑸一次性医疗用品按60%纳入补偿,累计限价200元⑹体内置放材料,国产按70%,进口按50%纳入,累计限价20000元。

        西山医保:1、最高支付限额:基本险12万,大病险32万,企业补充险10万。2、报销比例:在一个医疗年度内,住院起付标准是:一级、二级、三级医院分别为200元、500元、800元,二次减半,三次及以上不再收取起付线;基本险500-12万元:在职自付比例:三级、二级、一级医院分别为13%、9%、5%;退休自付比例为在职职工的一半。大病险32万元,企业补充险10万元,在职退休自付比例均为5%。3、门诊慢性病:慢病1为4种,报销比例80%;慢病2为28种,个人付35%,按月限额,统筹最高支付限额3000元/年/人。

         太原市新农合11种重大疾病:食道癌、乳腺癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、宫颈癌、急性心肌梗阻、脑梗死、Ⅰ型糖尿病、甲亢、终末期肾病。万柏林区38种慢性病:恶性肿瘤(放、化疗)、白血病、器官移植术后抗排异用药、支气管哮喘、肺心病、尿毒症三期透析(药品)、类风湿关节炎(严重肢体功能障碍)、肾病综合症、再生障碍性贫血、慢性呼吸衰竭、慢性阻塞性肺气肿、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性心功能衰竭、重性精神病、系统性红斑狼疮(有心、肺、肾及神经并发症之一)、高血压(有心、脑、肾、眼并发症之一)、癫痫、重症肌无力、帕金森综合症、强制性脊柱炎、活动性结核病(不含国家免费治疗病种)、脉管炎、甲状腺功能亢进(减退)、银屑病、白癜风、老年痴呆症、慢性溃疡性结肠炎、心脏病合并心功能不全、心脏换瓣膜术后、血管支架置入术后、特发性紫癜、风湿性心脏病、股骨头坏死、肾功能不全。 

 

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